L’anesthésie-analgésie loco-régionale en obstétrique est la technique anesthésique de référence parce qu’elle est la seule à traiter efficacement la douleur des contractions utérines et qu’elle permet de préserver la conscience maternelle sans nuire à l’enfant. Bien que l’anesthésie péridurale soit de moins bonne qualité que la rachianesthésie, elle garde une place prépondérante en anesthésie et analgésie obstétricale pour deux raisons :

-         la mise en place d’un cathéter dans l’espace péridural permet d’adapter la durée de l’analgésie à la durée de l’accouchement qui est imprévisible le plus souvent. Les conséquences hémodynamiques de l’installation d’une anesthésie ou d’une analgésie péridurale sont plus contrôlables que celles de la rachianesthésie ou de la rachianalgésie

-         la place de l’IADE dans l’anesthésie et l’analgésie obstétricale tend à devenir de plus en plus importante, du fait de sa compétence en anesthésie et analgésie loco-régionale

Nous développerons ces quelques points.

Mise en place d’un cathéter peridural

Comme tout acte d’anesthésie, l’analgésie péridurale se déroule dans une salle de naissance équipée d’un matériel adéquat d’anesthésie-réanimation auquel s’applique les principes de matériovigilance. La salle de naissance peut être considérée comme salle de surveillance post-interventionnelle pour les accouchements par voie basse.

La mise en place du cathéter péridural requiert une préparation du dos avant la ponction. Cette préparation comporte, quel que soit le degré d’urgence, une détersion, suivi d’un rinçage-séchage puis d’une désinfection. Le choix du produit détersif et antiseptique doit tenir compte des délais impartis par le caractère urgent du geste et du risque de méningite chimique.

Les opérateurs doivent être habillés stérilement et les aides doivent porter un calot et un masque au minimum. La toxicité de certains solutés administrés dans l’espace péridural conduit à préconiser une double vérification des solutés proposés au médecin anesthésiste pour l’injection : l’eau pour préparation injectable et le KCl son toxiques.

Le pansement doit être soigneux, après détersion et antisepsie de la peau. Il doit permettre une surveillance du point de ponction, éviter le coudage du cathéter et sa compression entre la table d’accouchement et le rachis.

Analgésie péridurale de l’accouchement : les objectifs, les différents produits

L’objectif de l’analgésie péridurale de l’accouchement est le soulagement de cette douleur variable dans le temps en respectant la sensation donc le plaisir de donner la vie, la conscience et la motricité et en évitant toute morbidité pour la mère et l’enfant.

Les anesthésiques locaux sont nécessaires à la qualité de l’analgésie. Ils sont utilisés en concentration basse pour obtenir une intensité de bloc faible, de niveau analgésique. Le bloc loco-régional doit s’étendre sur 12 métamères au total (D10 à S5), ce qui nécessite un volume important et une vitesse d’injection lente. La Bupivacaïne est devenue le produit de référence en analgésie obstétricale. Il est quatre fois plus puissant que la xylocaïne, son délai d’action est plus long mais sa durée d’action est prolongée. Sa toxicité cardiaque a conduit les pharmacologues à concevoir un nouveau produit : la Ropivacaïne. L’efficacité analgésique de la Ropivacaïne est de 0,6 par rapport à la Bupivacaïne et son seuil de toxicité est significativement plus bas.

Des adjuvants comme les morphiniques ou les alpha mimétiques peuvent être adjoints pour diminuer la concentration d’anesthésiques locaux et améliorer la qualité de l’analgésie.

Surveillance de l’induction et de l’entretien : criteres de surveillance, techniques d’entretien

Les paramètres permettant la surveillance de l’analgésie péridurale de l’accouchement sont au nombre de 6 :

À L’intensité de la douleur de la parturiente mesurée sur une échelle de 0 à 100 mm

Á Le bloc moteur des membres inférieurs et de la musculature périnéale mesurée par le score de Bromage modifié de 1 à 7

 Le niveau métamérique par un tampon imbibé de liquide froid

à La dilatation cervicale et sa progression sur le partogramme (en tenant compte de la variété de position de la tête fœtale)

Ä La pression artérielle maternelle

Å La fréquence cardiaque maternelle

Les sages-femmes assurent la surveillance du rythme cardiaque fœtal et de la dynamique utérine.

Ces paramètres sont surveillés toutes les 5 minutes dans les 20 minutes qui suivent l’induction puis toutes les 30 minutes jusqu’à l’expulsion.

L’entretien peut utiliser plusieurs techniques : les réinjections itératives, l’entretien en seringue auto-pulsée à débit constant, l’administration péridurale contrôlée par la patiente.

Analgésie péridurale avec déambulation

Certaines patientes souhaitent déambuler pendant l’accouchement. Ceci est possible sous analgésie péridurale sous réserve que la motricité et la proprioception soient respectées. La technique d’entretien utilisée est la réinjection itérative de 12 ml de bolus de Ropivacaïne 0,1% + sufentanil 0,5 mcg/ml toutes les 90 minutes environ. La surveillance du rythme cardiaque fœtal se fait par monitoring télétransmis.

L’avantage de cette technique est l’absence de syndrome cave et d’hypotension, la prévention des compressions nerveuses, la diminution du nombre de sondages vésicaux pendant le travail. Le fait de déambuler ne modifie pas le déroulement de l’accouchement.

Anesthésie péridurale pour césarienne

L’anesthésie péridurale pour césarienne utilise des anesthésiques locaux à concentration forte de type anesthésique. Le niveau métamérique à atteindre est D4 pour contrôler la douleur d’irritation péritonéale.

Le cathéter péridural peut être utilisé pour l’analgésie post-opératoire, soit par injection d’un produit morphinique de longue durée d’action, soit en administration contrôlée par la patiente.

Place de l’iade en analgésie-réanimation obstétricale

La place de l’IADE en anesthésie-analgésie-réanimation obstétricale ne se discute pas. Il apporte son concours et sa compétence au médecin anesthésiste et à l’équipe obstétricale sous la responsabilité du médecin anesthésiste. Si, dans beaucoup de maternités encore, les sages-femmes assument ce rôle en complément de leur rôle propre, elles le font le plus souvent sans la formation initiale qu’a reçue l’IADE.